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保険証

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被保険者・被扶養者氏名変更（訂正）届

被保険者・被扶養者住所変更届

被保険者証滅失届

資格確認書（再）交付申請書

資格情報のお知らせ　再交付申請書

給付

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傷病手当金請求書　（注）2026年４月以降の申請は使用できません

傷病手当金請求のための状況報告書①（初回請求時など）

傷病手当金請求のための状況報告書②（随時）

傷病手当金請求のための状況報告書③（申請期間が医師の証明期間と異なる場合）

療養費支給申請書（立替払い等の場合）

療養費支給申請書（治療用装具の場合）

負傷原因届

第三者の行為による傷病届（交通事故以外）

第三者の行為による傷病届（交通事故）

限度額適用認定申請書

限度額適用・標準負担額減額認定申請書 （住民税非課税者用）

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慶弔

出産手当金支給申請書　⇒　キタムラ健康保険組合にご連絡ください

出産育児一時金請求書（「直接支払制度」を利用しない場合）

出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書（「直接支払制度」を利用する場合）

埋葬料（費）支給申請書

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扶養　　※異動（変更）があった日から、原則5日以内に提出
　　　　※会社への申請 は【勤怠 稼働 申請】で入力してください

被扶養者申請に必要な添付書類

被扶養者（異動）届（認定申請用）　　※「国民年金第３号被保険者届」は配偶者のみ必要です

被扶養者（異動）届（削除申請用）

扶養証明書（子供を申請する場合など）

扶養証明書（子供以外を申請する場合など）

扶養証明書（被扶養者調査用）

扶養証明書（被扶養者調査用・収入なし）

被扶養者調査票

雇用条件証明書

給与証明書

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退職など

任意継続被保険者資格取得申請書

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健康診断

定期健診機関登録票

定期健康診断検査項目表（印刷用）

生活習慣病健診検査項目表（印刷用）

定期健康診断のお願い（店舗→健診機関）

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